In een prachtig appartement in een dorpje in Friesland woont familie van der Aar met veel plezier. Meneer van der Aar heeft COPD en zit nu in het laatste stadium, heeft de longarts aangegeven. Hij hoeft dan ook niet meer naar het ziekenhuis voor controle. De huisarts is vanaf nu de hoofdbehandelaar. Bij verslechtering of klachten van benauwdheid kan morfine of extra zuurstof worden ingezet. Mevrouw van der Aar is beginnend dementerend, waarschijnlijk heeft ze Alzheimer.
Signaleren en schakelen
De wijkverpleging maakt zich zorgen over het echtpaar, meneer gaat steeds meer achteruit. En wat als dit doorzet? Hoe moet het dan met mevrouw? Het netwerk van de familie is maar klein en kwetsbaar. De familie woont ver weg en ze hebben weinig contacten in het dorp. Als zorgverleners krijgen ze maar moeilijk contact met de kinderen.
Wijkverpleegkundige Anke Straatsma: “Als wijkverpleegkundige kruip ik in de rol van organisator. Ik heb contact gezocht met de huisarts van het echtpaar om de situatie voor te leggen en het idee van een gezamenlijk gesprek van huisarts en wijkverpleegkundige met familie besproken. Ook heb ik de ‘casemanager dementie’ geïnformeerd over dit plan.”
Huisarts Vera Dijkstra: “Als huisarts van het echtpaar kom ik met enige regelmaat langs, maar signaleer ik niet alles. Toen de wijkverpleegkundige mij uitnodigde voor een gesprek over een zorgplan, zag ik het nut van dit gesprek zeker wel in en dus heb ik ingestemd. Wel vroeg ik me af hoeveel extra tijdsinvestering dit zou kosten.“
Het ACP gesprek
De vraag hoe het verder moet met mevrouw als meneer mocht overlijden was in dit geval de vraag om het gesprek te openen. Mevrouw gaf aan dat ze dan wel naar het verzorgingshuis in de buurt wil verhuizen. Haar echtgenoot en dochter stemden hiermee in. De wijkverpleegkundige heeft daarvoor een Wlz indicatie in gang gezet. Vervolgens is de huisarts ingegaan op de wensen van meneer, met als aandachtspunt de zorg voor comfort. Meneer zegt nog geen morfine nodig te hebben en wordt geïnformeerd over de mogelijkheden bij ernstige benauwdheid. Hij geeft aan dat hij graag thuis wil blijven wonen tot het einde. Hij wilde nog even nadenken over een ‘niet-reanimatieafspraak’.
Tijdens het gesprek zijn zowel praktische problemen, als wensen van het echtpaar besproken. Het beloop van de ziekte van meneer (het zal alleen nog achteruit gaan) en wat de huisarts en wijkverpleging daarin voor hem kunnen betekenen komen uitgebreid aan de orde. Door dit in het bijzijn van kinderen en zorgverleners te bespreken is iedereen op de hoogte van mogelijkheden, onmogelijkheden en afspraken. Na het gesprek heeft de wijkverpleegkundige voor beide dossiers een verslag gemaakt, zodat ook eventuele vervangers op de hoogte zijn.
Meerwaarde ACP gesprek
Huisarts: “Als ik een paar weken later bij het echtpaar kom, geeft meneer aan dat het best aardig gaat. Hij lijkt zijn ziekte en de daarmee gepaard gaande klachten beter te accepteren.”
“Het gesprek heeft zeker meerwaarde en maakt dat iedereen minder snel voor verassingen of ingewikkelde kwesties komt te staan, het is de extra tijdinvestering zeker waard.”
Rol ROS Friesland
ROS Friesland heeft een stappenplan en animatie voor ACP ontwikkeld. In de regio begeleiden we nu het traject om te komen tot samenwerkingsafspraken rondom ACP. Daarnaast stimuleren we de ontwikkeling van PaTz groepen waarvan ACP een belangrijk onderdeel vormt. Mocht u meer informatie willen over ACP of wilt u advies over ACP in uw regio, neem contact op met ons.
(de familienaam in dit artikel is gefingeerd)
